“노인질환자 급증 사회적 국가적 문제해결에 큰 몫 담당”

손덕현 대한요양병원협회 회장, 저수가 등 국가적 지원 아쉬워

기사입력 2019-07-18 09:57     최종수정 2019-07-22 14:15 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

 좋은 정책은 ‘보이는 것과 보이지 않는 것을’을 함께 생각하는 정책이라고 강조하는 손덕현 대한요양병원협회 회장.▲ 좋은 정책은 ‘보이는 것과 보이지 않는 것을’을 함께 생각하는 정책이라고 강조하는 손덕현 대한요양병원협회 회장.

우리나라 요양병원과 다른 선진국에서의 요양병원의 차이점은 무엇이 있을지. 예를 들면 정부의 지원 혹은 정책, 건강보험이나 치료방법, 환자들과 환자 가족들의 인식에서 차이가 있을 것으로 생각되는데

 

: 사실 요양병원이라는 의료기관은 외국에는 없다. 어느 정도 우리의 특수성을 가진 우리나라 제도다. 일본의 경우, 병동제 운영으로 급성기, 회복기, 요양병상, 개호병상을 층별로 구분했다. 우리나라의 경우 종별로 운영해 종합병원, 중소병원 병원급이 하나의 의료기관으로 자리 잡고 있다. 국내 요양병원은 1994년에 의료 종별에 명기돼 탄생했다. 설립 당시 급성기 의료비의 증가 및 장기입원환자를 위한 병원이 많이 부족하고 더불어 급속한 고령화로 병상을 확보하기 위해 지어졌다. 이에 진입장벽이 낮고 비의료인도 진입이 가능해져 현재 요양병원의 운영은 공공기관 10%, 민간이 90% 차지하고 있다. 최근 요양병원 실태의 문제점으로 떠오른 2014년 장수요양병원 방화사건 때문에 정부의 스프링쿨러 설치, 행정당직제도 생성 등 규제는 강화되고 오히려 지원이 줄었다.

초기에 요양병원은 만성기의료와 돌봄을 담당하도록 설계됐다. 또한 수술 등의 치료 후 회복이 필요한 환자나 장기입원 필요환자도 포함돼있다. 진단 목적이 아닌 치료와 케어, 돌봄을 중심으로 설립됐다. 하지만 이후 급속 고령화, 핵가족화, 만성질환 증가로 노인을 집에서 모실 수 없는 상황이 되면서 요양병원의 중요성이 부각됐다. 돌봄이나 의료적인 부분에서 요양병원이 대신 노인을 케어해주는 것이다. 2005년 요양병원 운영할 당시 노인 객사가 많았지만 지금은 장례식장 이용을 위해 병원 입원률이 증가했다. 요양병원의 장점은 의료뿐 아니라 돌봄에 대한 부분을 동시에 같이 할 수 있다는 것이다. 시설은 진료부분이 불가능 하지만 요양병원의 경우 치료·시설도 갖춰져 있고 비용도 일당정액제이기 때문에 재정적인 부분에 있어서 역할이 크다. 현재 요양병원의 수가가 아주 낮게 책정돼있어 경영자의 입장에선 어려움이 크지만 환자나 가족의 입장에서는 가족의 부담을 줄여줘 선호할 수밖에 없다고 본다.

우리나라의 노령화가 급속히 진행되면서 노인 관련 질환도 증가하고 있다. 특히 만성적 질환인 당뇨, 고혈압, 관절염 등 노인질환에 대해서 일반 중장년층과 다른 치료방법이나 보조 치료방법이 필요한 상황이라고 생각되는데, 이런 부분에 대하여 어떻게 인식하고 있고 어떤 정책을 가지고 정부 또는 복지부에 접근하고 있는지

: 노인성 질환 자체는 급성기와 같은 질병들과 다르다. 그 특성을 이해해야 하는데, 아직까지는 수가나 정책부분에서 노인의 특히 여러 가지 질환, 합병증, 치매와 같은 질병의 컴바인에 대해 반영되는 부분이 미흡하다. 노인은 치료와 돌봄이 병합돼야 하는 점이 많다. 요양병원과 요양시설에 대해 기능정립을 정리해야함을 계속 얘기하고 있다.

노인질환 케어는 병원의 의료와 복지가 복합된 부분으로, 우선순위는 어느 부분이 중증인지를 확인해야한다. 무엇보다 노인들 케어에 있어서 자립할 수 있도록 하는 것이 최우선이다. 예를 들어 폐렴노인환자의 경우 걸어서 입원 후 폐렴은 완치했으나 섬망, 인지장애가 오는 부분이 발생할 수 있다. 이에 신체적인 기능 약화로 욕창발생이나 기저귀를 착용하게 됨으로써 혼자서 생활할 수 없게 돼 장기간 병원생활로 이어지는 경우가 종종 있다. 때문에 요양병원은 노인에게 치료 뿐 아니라 자립해서 돌아갈 수 있도록 도와줘야 해야 한다. 오히려 지역사회를 돌아가서 남의 도움을 받아 생활해야 한다면 그건 스스로에게나 가족에게 짐이 될 수 있다.

현재 요양병원협회장으로서 운영목표는 존엄케어. 욕창 제로, 낙상제로, 탈기저화, 탈와상 등 캠페인을 진행하고 있다. 하지만 요양병원이 이런 부분들에 대해 노력해도 보상은 없다. 노력에 따른 수가가 따르지 않기 때문이다. 오히려 환자가 와상 상태가 되면 수가가 높아져 병원 측에선 이익이 되는 악순환이 있을 수 있다. 그렇지만 가능하면 요양병원이 마지막이 아닌 사회로 돌아가도록 하는 것이 요양병원이 가야할 방향이다. 커뮤니티 케어 부분을 부정하지 않는 것은 이러한 부분들이다. 삶을 더 연장시킬 수 있도록 요양병원이 의료전문가로서의 기능, 돌봄제공자의 기능을 가지고 마지막 임종까지 삶을 잘 마무리할 수 있도록 존엄성을 가지고 케어 해줘야한다. 정부도 이런 방향성에 대해 인센티브 제도나 노력에 대한 수가 인정이 필요하다. 아직까지도 존엄케어를 이루기까지 가야할 길이 멀지만 정부의 지원 없이는 힘든 것이 사실이다.

요양병원에서도 수가 문제가 자주 거론되고 있는데, 그만큼 부당한 보험삭감사례가 많을 것으로 예상된다. 이에 대한 사례와 부가적으로 중증환자(암환자, 치매환자 같은) 치료에 있어서 정부로부터 부당한 대우를 받거나 보완이 필요한 사례, 대책이 있다면

 : 2008년도 일당정액제로 개정된 이후 10년 동안 실제 의료 행위에 대한 수가가 전혀 반영되지 않아 삭감이 된 경우가 많다. 평균적인 금액으로 책정돼 있지만 현장에서는 아직 요양병원, 특히 만성기의료에 대한 전문적인 개념이 없다보니 급성기 현장과 같은 기준에서 생각하고 삭감하고 있다. 똑같은 환자라도 급성기병원에 입원했을 때 보험기준과 요양병원에 입원했을 때 보험기준이 다른 경우가 많다.

예를 들어 치매의 최초 진단이 요양병원에서 이뤄질 경우 인정되지 않고 삭감된다. 보건소나 급성기 혹은 정신병원에서 진단받아야 인정된다. 치매약제의 경우 패취제는 요양병원에서 사용할 시 심평원 심사지침에 경구제만 표기돼 있다며 수가가 삭감된다. 요양병원 특성상 치매 노인환자 중에 식사조차 제대로 하지 못해 경구약 복용이 불가능한 환자에게도 패취 사용이 어렵다. 이는 환자의 선택권을 박탈하는 것과 다름없다고 생각한다.

뿐만 아니라 ADL은 기저질환이나 폐렴, 패혈증 등 새로운 발병으로 언제든 변할 수 있는데 입원기간 새로운 중추신경계 손상이 아니거나 이전 요양병원과 점수가 다르면 삭감 중증환자는 혈액검사와 엑스레이, 잦은 모니터링과 약물조절이 필요해 의사와 간호사의 수고가 적지 않으나 체크할 항목이나 수가가 없음 네블라이저나 호흡관리 등에 간호사들의 행위 수가 삭감 환자의 입원을 인정하지 않은 경우가 많아 신체기능저하군으로 분류되는 점 등 많은 사례들이 있다.

정부가 기준을 줄이겠다고 너무 협소하게 기준을 정해 놓은 부분이 있다. 수가 자체 평가 기준은 거의 ADL(일상생활점수)에 따른다. 상태가 변화하면 이 점수가 변하는 건 당연한데 내과적 질환을 전혀 반영하지 않는다. 특히 재활치료의 경우 요양병원에선 치료가 안 되니 재활병원을 따로 만들어야 된다는 둥 폄하하는 경향이 있다. 같은 환자가 급성기와 요양병원에 입원했을 때 수가 자체가 다르다. 급성기는 호전이 있으면 수가를 쳐주는데, 요양병원 경우는 이 점수만 보기 때문에 재활치료로 인해 환자상태가 괜찮아져도 내과적 질병으로 상태가 나빠지면 결국 인정해주지 않는다. 재활인증 도구를 가지고 평가해야 한다. 암환자 경우도 그렇다. 호스피스에서는 상담마다 수가가 책정돼있는 반면 요양병원은 아무것도 없다. 암환자의 경우 통증 관리 혹은 스스로 생활이 힘들어 입원을 원하는데 단순히 걸을 수 있고 증상이 없다고 경증환자처럼 취급해 입원을 어렵게 한다.

전반적으로 요양병원 패싱이라는 얘기가 나온다. 제도의 최소화로 인한 불편감은 병원만큼 환자에게도 부담이 되고 그 책임은 다시 병원이 지게 된다. 의료비 증가의 원인이 요양병원이란 말을 하는데, 실상 의료비 전체에서 약 38%가 노인의료비고 그 중에서도 요양병원가 차지하는 의료비는 대략 7%, 5 대형병원과 비교하면 훨씬 적다. 재활, 간호, 요양보호사 등 고용창출에 기여하는 등 긍정적인 부분이 많은데 어느순간부터 차별받고 있는 것에 안타까움을 느낀다.

보건복지부가 요양병원에서 처방하는 치매약제를 일당정액수가 전환했다. 이에 의사단체들이 단체로 반발하고 있다. 이에 대한 문제점이 무엇이며 어떤 정책들이 대안으로 필요한 지

: 이에 대한 부분도 우리와 정부가 별로 논의한 바 없다. 신경과 전문의들이 성명서에 밝힌 대로, 일당정액수로 인해 치매를 제대로 치료 못하도록 만들 수 있다는 부분을 인정한다. 2018년 기준으로 치매치료제의 가중평균가격은 1292~2106원이었는데 복지부가 책정한 치매치료제 일당정액제 산정 금액은 877~1015원으로, 단일제로 투여했을 때의 하루 투약비용에도 미치지 못하는 수가다. 이는 치매중증환자의 병합약제복용에도 문제가 생긴다. 중등도, 중증 치매환자는 일정한 조건을 충족하면 두개 성분을 병용할 수 있는데 일당정액수가에 포함된 금액은 1/3도 안 되는 수준이다. 의료행위 필요한 부분은 수가를 높여주고 중하지 않은 것은 낮추자는 복지부 입장을 이해하지만 이는 재정적 논리에서만 본 것이다. 하지만 전문가 입장에서 제대로 치료해야 되는 부분은 인정해줘야 한다.

이에 복지부는 일당정액수가와 요양병원 의료경도 특성을 반영했다는 입장이다. 의료경도 환자군 모두가 치매환자라고 단정할 수 없으며, 행위별 수가와 다른 개념인 일당 정액수가 특성상 평균치를 반영했다는 것이다. 물론 신경과의사회 입장에서는 치매약제만 바라보면 비용이 낮아졌다고 주장할 수 있다. 하지만 복지부는 약제 및 치료재료 금액은 치매약제 뿐 아니라 다른 약제를 반영한 수치라고 설명한다. 이런 논리라면 치매약제와 다른 약제 그리고 치료재료 등을 사용하지 않는 요양병원의 수가는 지금보다 더 인하해야 되는데, 행위별수가와 일당정액수가 특성을 이해해줘야 한다.

결국 수가제도 자체가 문제다. 일당정액수가제도는 미국의 SNIF(요양시설) 시설 기준에 바탕하고 있는데, 이는 질환에 따른 수가로 보는 것이 아니라 한 환자를 관리하는데 손이 얼마나 많이 가느냐에 초점이 맞춰있다. 예를 들면 욕창 등으로 인해 자원소비가 많다면 수가가 높은 식으로 측정된다. 현장에서 볼 때 이 모형은, 병원이 병원으로서의 기능을 못하게 하고 오히려 역기능을 유발한다. 즉 질병에 대한 부분, 의료적인 치료에 대한 전문성이 인정되지 않고 병원이 병원으로서의 역할을 할 수 없게 만드는 분류군 제도다. 지금의 이러한 수가구조에서 벗어나 요양병원이 병원으로서의 역할을 할 수 있도록 전면적 개정이 필요하다고 본다.

이에 요양병원협회는 복지부와 함께 차세대 수가 체계 제도에 대해 협의하고 있다. 2023년 수 개정 때는 중증도에 따른 기능분할을 촉진할 수 있도록 수가제 문제를 지속해서 언급하고 있다. 이번 개정이 의료비 절충 및 1차 의료로서의 역할이 불충분하다는 데이터가 생기면 이후 개정에서 논리적으로 접근이 가능할 것이다.

정부에서는 1차 국민건강보험 종합계획을 발표했다. 이에 의사단체들이 반발하고 있는데, 요양병원에서 바라보는 문제점과 보완책은 어떤 것이 있나

: 1차 국민건강보험 종합계획은 사실상 필요한 법안이다. 하지만 법안 제정 당시 요양병원협회는 참여에서 배제된 점이 있다. 건강보험심사평가원과 의협 협의 과정처럼, 우리 협회와 정부가 서로 소통이 안됐다는 부분이 있고, 법안이 정부 중심이 되다보니 전체 재정적인 부분이 포커싱되면서 절감하는 목적으로 의료계의 재정 부분을 쥐어짠다는 우려가 있다.

우선 이번 국민건강보험종합계획안을 보면 환자 중심 통합서비스 제공에 대한 내용이 있다. 지역사회 노인 통합 돌봄계획의 일환으로 입원-퇴원-재가복귀 연계를 강화한다는 것이다. 이는 다학제 치료, 협진, 재활 등을 통합 포함해야 하고 이후 환자가 재가로 복귀할 시 거주지 인근 의료기관에 의뢰, 방문진료, 지역사회 돌봄이 유기적으로 연계돼야 한다. 현재 대상환자군 선정기준, 운영모델 등 마련을 위한 연구용역과 시범사업을 거쳐 단계적 도입을 이루고 있다. 하지만 문제점은 급성기 15, 요양병원 6개월 이후 체감제 적용하는 2개 유형만 운영되고 있다. 또한 요양병원의 부적절한 장기 입원을 억제하며 재정누수 요인에 대한 관리와 모니터링을 강화한다는 내용이다.

이러한 보장성강화의 정부 정책방향에 재정적인 지원이 구체회되지 않아 불확실성에 문제 제기가 나오는 것이라 생각한다. 여태까지 수가 협상을 2014년부터 진행해왔고 그 부분에서 커뮤니티케어가 도입됐다. 이제는 요양병원 수가에서 재가 복귀에 대한 부분도 논의가 돼야한다. 복지부는 병원이 병원으로서의 기능을 할 수 있도록 중점을 둬야 한다. 과거에는 병원이 환자가 와상이 되고 치료를 하지 않아 상태가 악화되면 수가가 올라가는 개념이여서 문제가 됐는데 지금은 오히려 열심히 치료하면 수가가 떨어지는 개념이다. 계속적으로 말하지만 노인 의료의 역할에 대한 요양병원의 중요성을 인정해주고 그에 따른 보상이 필요하다. 예를 들면, 인센티브 제도 형식도 좋은 방법 중 하나라고 생각한다. 병원에서 환자를 재가로 돌려보낼 때 그에 상응하는 인센티브를 주는 방식으로 수가를 책정하면 재정적으로 크게 부담되지 않고 의료의 질도 올라갈 수 있을 것이다.

비록 요양병원협회가 이번 종합계획에 참여하지 못했지만 그래도 어느 정도 인정된 부분들이 있다. 여전히 기대에 못 미치는 부분들이 많지만 적극적으로 나서서 정부와 조금씩 보완해나가고자 노력할 것이다.

앞서 계속 언급했던 커뮤니티 케어에 대한 부분에 대한 이야기를  빼놓을 수 없다. 사실상 요양병원 측에서는 재가노인 케어를 목적으로 하는 정부의 커뮤니티 케어 제도 추진이 달갑지 않을 수도 있는데, 어떻게 생각하고 있는지

: 커뮤니티케어는 2018년부터 정부가 재가와 지역사회중심의 보건복지서비스 제공을 추진하겠다는 목표와 함께 크게 이슈가 됐다. 정부가 추진하는 커뮤니티케어란 돌봄을 필요로 하는 노인들이 자택이나 그룹홈 등 지역사회에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하려는 사회서비스 체계. 결국 어르신들이 병원이나 시설에서 지역사회로 가정으로 돌려보내자는 취지이다.

사실 커뮤니티케어에서 요양병원의 역할을 찾기란 쉽지 않다. 요양병원의 경우는 커뮤니티케어에서 실질적인 혜택이 있는 것이 아니라 입원기준을 강화하여 입원을 억제하는 방향이어서 요양병원의 입장에서는 입원이 감소되는 심각한 상황을 초래할 수 있다. 그럼에도 요양병원 측은 그러한 복지 계획에 있어서 취지 방향성은 인정한다.

커뮤니티케어의 가장 첫 단추는 탈시설이다. 요양병원, 요양시설의 경증환자의 입원과 입소를 제한해 지역사회가 담당한다는 것이다. 두 번째는 탈가족화이다. 지역사회로 복귀는 결국 가족의 부담이 증가될 수 밖에 없다. 또한 여성의 사회참여가 활성화되면서 결국 노인부양의 문제는 가정에 부담이 됐다. 마지막으로 지역사회의 돌봄인 중간시설, 즉 공동거주시설이다. 노인공동거주주택, 실버타운에 거주하면서 노후의 삶을 즐겁게 유지한다는 것에 정부는 목표를 가지고 있다. 실상 탈시설이나 탈가족화 부분은 사회에서 인프라가 구비돼지 않아 여태까지 요양병원에서 해왔던 일들이다. 요양병원 입장에서도 어느 정도 역할에 대한 변화를 인지하고 사회적으로 준비가 됐다면 발 맞춰가겠다. 아무리 퇴원하고 재가로 복귀했다고 하더라도 재발, 임종 등 재입원의 가능성이 커 관리하는 부분에 있어서 요양병원의 책임도 크다고 생각한다.

노인의료의 특징은 의사, 간호사, 복지사, 치료사, 영양사 등의 통합케어이다. 노인들의 대부분은 급성기와 요양병원을 거쳐 지역사회로 복귀하는 과정에서 노인의 질병과 케어 및 일상생활의 상태 등을 잘 파악하고 있어 지속적인 관리를 위해 요양병원에게 역할이 주어진다면 효율적인 케어시스템이 될 것이다. 요양병원은 전국적으로 1,450여개 정도로 전 지역에 분포하고 있고 의사, 간호사, 약사, 복지사, 영양사 물리치료 혹은 작업치료사가 상주하고 있어 방문간호와 방문진료를 제도적으로 가능하게 된다면 효율적 케어시스템이 될 것이다. 또한 요양병원 입원 후 퇴원계획을 세워서 퇴원 후 지역사회에서 의료와 복지, 생활적인 돌봄 등의 계획을 세워 안정적으로 생활할 수 있도록 지원하고 관리한 역할이 가능하다.

하지만 취지를 실행함에 있어서 요양병원이 의료기관으로서 역할을 담당할 수 있도록 제도적 개선이 요청된다. 우선 일당정액수가제 개선이 필요하다. 현재 제도로는 전문인력과 시설을 갖추고 중환자를 보는 병원이 오히려 경영적인 부분의 악화가 발생되고 호전보다 악화가 되면 수가가 올라가는 모순적인 구조를 가지고 있다. 두 번째로 요양병원과 요양시설의 역할과 기능이 다름에도 기능적인 미정립으로 인해 오히려 서비스 제공이 분절된 상태로 운영되고 체계적 관리가 되지 않고 있다. 이는 자원의 낭비와 만족도 저하문제를 가져온다. 또한 환자의 입퇴원이 의료적 차원에서 결정되는 것이 아닌 보호자 개인사정에 의해 결정되는 문제도 있다. 노인 환자의 임상적인 상태를 분류해서 병원과 요양병원, 요양시설에 대한 역할을 정립하고 의뢰체계를 구축해야할 것이다.

 -요양병원협회가 나아가야할 방향과 포부는? 마지막으로 하고 싶은 말이 있다면

: 덧붙이고 싶은 점은 이런 재가, 자립에 대한 부분들 모두 결국은 인력적 지원이 필요하다. 특히 간병에 대한 부분이 비급여인 것이 문제다. 간호간병통합서비스 도입했을 때, 사실상 돌봄의 메인이 노인임에도 비용이 많이 든다는 이유로 들어 급성기 환자에게로 돌아갔다. 간병에 대한 재정적 비용이 상상할 수 없이 많이 든다. 또한 간병인은 환자와 가장 많은 시간을 보내고 회복에 대한 막대한 역할을 수행하는데, 이러한 간병인의 교육도 외주에서 책임지기 때문에 실시할 수 없다. 복지나 자립에 대한 지원도 사람이 많아야 케어의 질이 올라갈 수 있으니 간병에 대한 부분을 우선순위 고려해줬으면 좋겠다.

여태껏 요양병원협회 일을 해오면서 느낀점은 정책, 수가 등 아직까지 정부나 언론 등에 요양병원의 불신이 많다. 정말 필요한 부분에 대해서 가치 인정을 못 받는 점, 급속한 고령화 과도기에서 인력의 부족 등에 혼란이 있다. 요양병원이 과거 생활적폐 목록에 들었을 때부터 부정적인 부분으로 규제를 받다보니 이런 부분들에 마음에 상처를 많이 받았었다. 우리도 일부 문제가 있던 점들이 있다. 앞으로 국민에게 더 다가가 인정받도록 노력하고 일하는 우리 스스로가 자부심을 느낄 수 있도록 최선을 다하겠다. 또한 지역사회에서 어떤 역할을 해야 할 것인지 계속 고민하고 준비할 것이다.

외국에는 없는 한국의 요양병원은 많은 장점을 가지고 있다. 정부도 이런 요양병원을 정책에서 소외시키지 말고 역할을 할 수 있도록 정책적인 지원을 해주길 바란다. 좋은 정책은 보이는 것과 보이지 않는 것을을 함께 생각하는 정책이다.

 

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