항혈전제 속 ‘NOAC’ 등장, 어떤 변화 가져왔나

심혈관계 질환에 와파린 대신 우선권고 추세

기사입력 2019-08-14 09:00     최종수정 2019-08-14 16:14 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게


항응고제 약물 중 와파린을 권고하던 가이드라인이 NOAC(new oral anticoagulants)을 우선 권고하기 시작해 주목됐다.

와파린 사용 중 발생하는 뇌출혈 위험성이 동양인에서 더욱 높은 것으로 알려져있던 와중에 NOAC이 RE-LY 임상시험에서 와파린 복용군과 비교했을 때 비동양인에 비해 동양인에서 출혈성 뇌졸중 및 중증출혈빈도가 낮다고 확인됐다. 이는 ROCKET-AF, ARISTOTLE and ENGAGE-AF 임상연구에서도 같은 결과가 나타났다.

또한 NOAC은 심혈관계환자에게 가장 효과적이고 안전한 약으로 권장되고 있다. 이는 기존 치료제 와파린 대비 부작용은 더 적고 치료효과는 비슷하기 때문이다. 

4월 대한부정맥학회가 발표한 최신 심방세동 가이드라인에서도 경구 항응고제 치료를 시작할 때 금기사항이 아니면 비타민K 길항제보다는 NOAC의 사용이 권장된다고 명시돼 있다. 

다만 NOAC는 기계판막 환자에 투약 시 뇌졸중, 출혈 등 위험이 증가해 비판막성 심방세동에만 적응증을 확보하고 있다.

지난해 11월 Thrombosis and Haemostasis 저널에 발표된 아픽사반과 와파린의 효과와 안전성을 비교한 리얼월드 연구에서는 약 3년간 초기 정맥혈전색전증상을 보인 후 30 일 이내에 아픽사반과 와파린을 처방받은 외래환자를 최대 180일간 추적관찰한 결과, 정맥혈전색전증 재발률이 아픽사반군 2.3%, 와파린군 2.9%로 나타났다. 

지난 5월 한국혈전지혈학회 제35차 춘계학술대회에서 발표된 혈액투석을 받는 말기 신질환(ESKD) 환자의 NOAC 치료 가능여부 연구결과, 모든 출혈 발생률은 아픽사반군 18.9%, 와파린군 42%로 아픽사반군에서 유의미하게 낮았고(P=0.01), 주요 출혈 발생률은 각각 5.4%와 22%로 앞선 결과와 유사한 양상을 보여(P=0.01) 효과를 입증했다.

더불어 간질환이 동반된 심방세동 환자에게도 항응고제 NOAC이 권고됐다.

최근 미국심장학회지(JACC)에 게재된 서울대병원 순환기내과 최의근 교수팀 연구는 간질환을 동반한 비판막성 심방세동 환자에게 NOAC과 와파린을 투약 후 비교했다. 그 결과 NOAC은 와파린보다 허혈성 뇌졸중 45% 두 개 내 출혈 52%, 위장관 출혈로 인한 입원 18%, 주요 출혈로 인한 입원 35%, 사망 위험도 30%가 낮게 나타났다.

병용요법에서도 변화가 잇따랐다.

기존에는 급성관상동맥증후군(ACS)/경피적관상동맥중재술(PCI)을 동반한 심방세동 환자의 초기치료 시 '클로피도그렐+아스피린+항응고제' 3제요법을 사용했지만 AUGUSTUS 연구 결과, 아스피린을 뺀 '클로피도그렐+엘리퀴스' 2제요법만으로도 출혈 위험을 줄이고 치료 효과를 유지할 수 있다고 확인됐다.

연세대학교 의과대학 내과 박준철 교수는 ‘항응고제와 항혈전제, 사용 현황과 새로운 약물들’ 논설을 통해 “새로운 경구용 항응고제들은 와파린에 비해 정기적인 관찰이 없어도 되고, 다른 약물, 음식과의 상호작용도 적어 환자의 순응도를 향상시킬 수 있다”고 말했다.

이어 “다만 아직까지는 비용 문제와 주로 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 방면으로 인정이 돼 향후 지속적인 추가연구로서 효과를 입증하고 적응증을 넓혀야 할 것이다”고 전했다.

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