과민성장증후군 (Irritable Bowel Syndrome)

Key Note
- Manning과 Kruis 기준의 진단적 유용성에 기반한 노력으로 임상연구의 표준을 제공 하기 위해  합의 과정을 거쳐서 Rome 기준 (I, II, III 와 IV)이 만들어졌으며, 가장 최근 판인 Rome IV 기준이 임상진료에 유용하고 과민성장증후군의 양성 진단에 사용될 수 있다.
- Rome IV 기준은 과민성장증후군을 하위분류하기 위해 대변형태를 사용하며, 한 연구에 의하면 환자들의 22%에서 IBS-C, 23%에서 IBS –D, 24%에서 IBS-M을 갖고 있었으며 나머지는 분류할 수 없는 IBS-U (unsubtyped)로 제시했다.
- 경고 증상(또는 적색깃발)이 있는 과민성장증후군 증상을 나타내는 환자들은 즉시 검사를 받는 것이 합당하며, 경고 증상에는 위장관 출혈 병력, 이상 체중감소, 원인미상의 구토, 진행성 연하곤란, 염증성장질환, 셀리악병, 빈혈의 증거, 악성질환의 가족력과 고령에서 새롭게 발생한 증상들이 있다
-과민성장증후군의 진단은 적색깃발의 경고증상이 없다면 Rome 기준에 따른 병력으로 할 수 있으며, 경험적 치료에 반응하는 환자들은 셀리악병 혈청 검사외에 추가 진단 검사를 할 필요가 없다. 경험적 치료에 반응이 없는 환자들은 우세한 증상에 기반하여 더 광범위한 검사를 받아야 한다.

들어가는 글
과민성장증후군은 높은 유병율과 이환율 및 막대한 비용 때문에 중요한 질환이다. 미국에서 성인의 7%~16%가 과민성장증후군의 증상을 갖고 있으며 이들 중 50%는 소화기내과를 방문한다고 한다. 소화기 분야에서 1/3이상의 환자들이 기능성 위장관 질환을 갖고 있으며 그 중 과민성장증후군은 가장 흔한 진단명이다. 소화기질환 분야의 상당한 부분에서 과민성장증후군 또는 다른 기능성 질환을 갖고 있기 때문에 임상의사들에게 기능성 질환의 진단과 치료에 대한 전문지식이 필요하다. 과민성장증후군의 진단은 검사를 최소화하고 자세한 병력, 이학적 검사에 기초한다. 과민성장증후군의 적어도 한 아형이 소화관에 기질적 토대를 가지고 있다는 증거들이 증가하고 있다. 그럼에도 불구하고 질병 원인 개선치료보다는 증상 중심의 치료만이 도움이 된다. 저자는 과민성장증후군의 정의, 임상특징, 역학, 진단과 치료를 중심으로 기술을 하고자 한다.
1.정 의
과민성장증후군은 배변 장애와 관련된 복부 통증의 존재가 특징적이다. 복부 팽만감이 간혹 나타나지만 진단에 필수 증상은 아니다. 개개의 증상들이 과민성장증후군의 진단에 특이적이지도 민감하지도 않다. Manning과 동료들이 6가지 증상들(복부 팽만, 배변후 복통의 완화, 복통의 시작과 묽은 변, 복통의 시작과 배변횟수의 증가, 점액 변, 후중감)이 과민성 장 증후군 환자들에서 더 흔하다고 처음으로 보고하였으며 이중 4가지 증상만(복부 팽만, 배변 후 복통의 완화, 복통의 시작과 묽은 변, 복통의 시작과 배변횟수의 증가)이 통계적으로 의미가 있었다. 증상의 존재유무와 기간, 신체 검사와 실험실 검사의 정상소견에 기초를 하고 있는 Kruis 점수체계는 보통 정도의 진단적 유용성을 갖고 있다. 
Manning과 Kruis 기준의 진단적 유용성에 기반한 노력으로 임상연구의 표준을 제공하기 위해 공식적 합의 과정을 거쳐서 Rome 기준 (I, II, III 와 IV)이 만들어졌다. 가장 최근 판인 Rome IV 기준이 임상진료에 유용하고 과민성장증후군의 양성 진단에 사용될 수 있다. 이전 판인 Rome III 기준의 민감도와 특이도는 각각 69%와 80%로 보고되었다. Rome IV 기준의 충분한 유효성 평가 자료가 부족하지만, Rome IV의 주기준은 Rome III 기준의 과민성장증후군 정의에서 복부 불편감의 제거를 제외하고는 배변에 의해 복통이 해소되거나 악화될 수 있다는 인식은 Rome III 기준에서의 것들과 매우 비슷하다

임상 특징
1. 병 력
1)복통
과민성장증후군은 복통이 없이 진단되어서는 안 된다. 과민성장증후군에서 통증은 배변에 의해 해소되거나 악화될 수 있으며, 통증의 시작이 배변 빈도의 증가나 감소 또는 묽거나 딱딱한 배변과 연관되어 있다. 통증은 위치를 특정하기가 어렵고 호전과 악화를 반복하고 식사에 의해 악화될 수도 있으며, 하복부 영역에 전형적으로 위치하지만 복부 어느 부위에서나 나타날 수 있다. 일상생활 속의 어려움이나 사건 등으로 복통이 악화되는 것이 흔하다. 복통이 지속적이거나 배변과 연관이 없거나 또는 월경, 배뇨 또는 신체적 활동에 의해 유발되는 경우 과민성장증후군에 의한 증상이 아닐 가능성이 높다. 
2)변비와 설사
과민성장증후군의 환자는 변비, 설사 또는 이들 증상의 혼합을 경험한다. 우세한 증상으로 과민성장증후군의 환자들을 분류하려는 시도로 변비 형(IBS-constipation, IBS-C), 설사 형(IBS-diarrhea, IBS-D), 또는 혼합 형(IBS-mixed, IBS-M)으로 분류한다. 그러나, 이러한 증상들은 종종 변하기 쉽고 간헐적이며, 환자들이 하나의 배변형태에서 다른 형태로 변할 수 있다. 불규칙적인 변의 일관성(대변 형태의 이상)이 특징적이다. 
변비와 설사의 용어는 환자 들마다 매우 다양한 증상의 경험들을 반영할 수 있다. 그래서 어떤 환자가 이들 용어를 사용할 때마다 그 의미의 정확한 분석이 필요하다. 변의 형태는 환자 또는 의사가 분류하고 객관적으로 측정할 수 있는데, Bristol 변 형태 척도(Bristol Stool Form Scale)가 현재 임상시험에서 일상적으로 사용되며 대변형태의 변화가 대장통과시간과 대략 일치한다(r = 0.07).  
3)복부 팽만감과 가시적 복부 팽창
과민성장증후군 환자에서 복부팽만의 느낌이 60% 이상에서 발생하며, 위치를 특정하기는 어렵다. 복부팽만감은 환자들이 경험하는 가장 괴로운 증상들 중의 하나이며, 특히 변비 형 과민성장증후군 환자 들에서 그렇다. 가시적 복부팽창은 특히 여성에서 나타나며, 과민성장증후군의 특징적인 증상이지만, 팽만감보다는 흔하지는 않다. 복부팽창은 주관적인 팽만감과는 달리 객관적으로 측정할 수 있다. 복부 팽창의 정도는 하루가 끝나갈 즈음에 악화되는 경향이 있다. 횡격막, 늑간 근육 수축과 복벽근의 이완 조절이상이 불수의적 반사반응의 일부에 관여된 것으로 나타난다. 복부 팽만감과 복부 팽창은 과민성장증후군 환자의 신체화 증상보고와 일치한다. 호흡 중심의 되먹임 치료가 일부의 과민성장증후군 환자에서 유용하다. 
4) 대장 외 증상들
다른 임상적 증상들이 과민성장증후군 진단을 하는데 도움이 될 수 있지만, 그 자체가 진단적이지는 않다. 과민성장증후군 환자에서 상복부 불편감 또는 통증의 소화불량증이 과민성장증후군이 없는 개인보다 8배가 높았다. 역류성 식도염의 증상도 과민성장증후군이 없는 사람들 보다 4배나 많이 나타났다. 두통, 요통, 관절통, 수면장애, 만성피로, 어지럼증, 심계항진과 성교통을 포함한 장관 외 증상들이 과민성장증후군 환자에서 더 흔하게 나타난다.
5)만성(chronicity) 
과민성장증후군의 확진을 위해서 증상들은 적어도 6개월 동안 나타나야 하며, 과민성장증후군이 다른 만성질환에 동반될 수도 있다. 예를 들어 셀리악병(Celiac disease)의 환자에서 글루텐을 포함하지 않는 식이 시작 후에도 약 1/3에서 과민성장증후군이 존재한다. 또한, 염증성장질환 환자에서 40%까지 과민성장증후군 형태의 증상들을 보고할 수 있다. 이는 증상보고 시점에서 잠복 염증을 나타내거나 질병 활성도의 악화를 의미하는 나쁜 결과로 이르게 하지 않는 것 같다. 하지만, 의료기관 이용의 증가와 낮은 정신건강과 연관이 있다. 임신, 무분별한 식이, 식중독, 여행자 설사, 오랜 침상안정, 체중감소와 급성 스트레스(신경성 설사)등이 이전에 과민성장증후군이 있었던 사람들과 건강한 사람들에서 일시적인 장 증상들을 유발할 수 있으며, 이는 과민성장증후군의 만성적이고, 재발적인 증상들과 감별되어야만 한다.  
2. 신체 검사
복부의 대장부위를 깊게 촉진할 때 압통이 느껴질 수 있겠지만, 과민성장증후군 환자에서 신체 검사는 대개 정상이다. 국한된 복통이 있는 환자에서 복벽의 통증은 배제를 하여야 한다. 턱을 가슴에 댄 상태에서 구부림 또는 앉는 것이 복벽을 긴장 되게하며 복강내 원인에 의해 진행되는 압통을 줄여준다. 만일 복근을 긴장시킴으로 복부 압통이 증가하면 복부 압통의 국소지점은 탐침 손가락으로 찾아야 하며(Carnett’s test) 그 지점을 확인하고 리도카인이나 트리암시놀론 주사로 압통을 치료할 수도 있다. 과민성장증후군 같은 증상이 새롭게 발생한 중년이상의 여성에서는 난소암을 배제할 필요가 있으며, 특히 복부 팽창이 있을 경우에는 더욱 그렇다. 이때 골반 검사로 불규칙하고 고정된 종괴가 있는지 확인할 필요가 있다. 
 

역학
과민성장증후군은 전세계적으로 10명중 1명에서 발생하는 흔한 질환이다. 역학 연구들로 과민성장증후군의 유병율과 잠재적 위험인자들을 확인할 수 있다. 
1.유병율
과민성장증후군의 유병율은 1%~ 45%로 전세계적으로 매우 다양하며 적용된 정의에 따라 상당히 큰 영향을 받는다. 예를 들어 중국에서 시행한 한 단면 연구에서 Rome III 기준을 사용한 유병율은 12%이었으나 Rome IV 기준을 사용하였을 때 6%로 떨어졌다.  50세 이하의 사람들은 높은 과민성장증후군의 유병율을 갖고 있다. 일반적으로 노인에서 과민성장증후군은 흔하지 않지만 인구 기반 연구에 의하면 나이가 들어감에 따라 과민성장증군이 증가하는 것으로 나타난다. 65세 이상 노인에서만 진행된 한 연구에서 과민성장증후군에 합당한 증상의 유병율은 65세~74세와 75세~84세에서 보다 85세이상의 사람에서 더 높았다. 또한 65세~74세에서 보다 75세~84세의 사람들에서 유병율이 높았다. 명백히 기질적 질환이 노인에서 더 흔하지만 노인에서 과민성장증후군이 종종 부족하게 진단되거나 대장 게실 질환으로 잘못 진단되는 가능성도 있는 것 같다.
2. 성별과 인종
2012년 한 메타분석에서 과민성장증후군의 성별 특이적 유병율은 남성보다 여성에서 높았다(Odds Ratio= 1.67). 그러나, 이러한 성별 특이적 유병율의 차이는 남아시아, 남아메리카와 아프리카에서는 관찰되지 않았다. 미국에서 과민성장증후군의 여성의 수가 남성을 능가하는데 이는 여성들 중 의료기관을 방문하는 경우가 많기 때문으로 설명된다. 대조적으로, 아시아의 자료는 여성보다 남성이 과민성장증후군에 대한 걱정을 더 많이 한다고 한다. 과민성장증후군의 환자들 중 남성은 설사, 여성은 변비를 나타낼 가능성이 더 높다. 여성은 남성보다 직장(rectum)의 예민도가 높고 느린 대장통과 시간과 적은 대변양을 갖고 있어서 딱딱한 변과 배변 중 힘주기가 더 흔한 것 같아 보인다. 백인과 흑인에서 과민성장증후군의 유병율은 대개 비슷하다. 
3. 아형 분류
Rome IV 기준은 과민성장증후군을 하위분류하기 위해 대변형태를 사용한다. 공동체 기반의 한 메타연구에서 환자들의 22%에서 IBS-C, 23%에서 IBS –D, 24%에서 IBS-M을 갖고 있었으며 나머지는 분류할 수 없는 IBS-U (unsubtyped)로 제시했다. 그러나 시간이 지남에 따라 이들 아형들의 안정성이 부족하며, 아마도 그들의 사용을 제한한다. 
4. 발생율과 증상 소실
과민성장증후군의 발생율은 낮게 보고된다. 스웨덴에서 진행된 한 추적연구에서 3개월의 발생율은 0.2%이었다. 다른 연구에서 과민성장증후군의 임상적 진단 빈도는 년간 0.2% 이었으나 이 수치는 과민성장증후군의 증상이 있지만 의료기관을 방문하지 않은 사람들이 포함되지 않아서 가장 낮은 하단을 반영한다. 영국의 인구기반 표본, 약 4000명에서 수행된 연구에 의하면 10년의 추적조사 기간동안 발병율은 년간 1.5%이었다. 12년 추적관찰에서 기준시점에 과민성장증후군의 증상이 없었던 사람들 중 9%에서 과민성장증후군이 발생하였다. 
미국 Olmsted주의 한 추적관찰 연구에서 등록 시 과민성장증후군의 정의를 만족하는 사람들 중 38%가 12개월~ 20개월 후에 진단기준을 만족시키지 않았고, 그들의 증상이 소실되었다. 그러나 매년 실제 유병율은 변하지 않았는데, 이는 기준시점에 과민성장증후군의 일부 환자들에서 증상의 소실이 새로 과민성장증후군이 발생한 다른 사람들과 균형을 유지했기 때문이었다. 
5. 삶의 질과 비용에 대한 영향
한 체계적 문헌고찰에서 중등도와 중증의 과민성장증후군 환자는 건강과 관련된 삶의 질의 감소가 있었다고 결론하였으며, 다른 연구들은 만성 기질적 질환의 환자들과 비슷한 정도임을 보여 주었다. 과민성장증후군 환자들은 증상에 대한 약물치료로 99%의 치료 가능성과 1%의 돌발적 사망 위험을 기꺼이 받아 들인다고 한다. 과민성장증후군이 삶의 질 장애를 유발하기보다 삶의 질 장애가 과민성장증후군의 높은 위험인자가 된다는 증거도 있다. 어떠하던지 간에, 삶의 질 장애의 존재는 과민성장증후군이 지대한 관심과 치료를 받아야 마땅함을 나타낸다.
과민성장증후군은 회사 결근, 생산성 소실, 과도한 의료기관방문, 진단 검사와 치료 약제사용 등으로 막대한 비용과 연관이 있다. 
6. 의료 기관 방문
환자가 의료기관을 방문하는 이유에 대한 이해는 적절한 치료 전략의 수립측면에서 중요하다. 2009년 미국에서 과민성장증후군으로 150만회 이상의 의료기관 방문이 있었다. 의료기관 방문비율은 의료기관 접근성에 영향을 받는다. 미국에서 협진 비율은 25%~46%로 다양하지만 이 나라에서 환자들의 40%까지는 의료기관 접근이 용이하지 않다. 필수 의료기관 접근이 보편적인 호주에서 협진 비율은 73%이었다. 의료기관을 방문하는 이유가 명확하지 않지만, 증상의 중증도와 만성도, 기저 원인에 대한 불안, 학습된 이상 질환 행동, 심리적 동반질환 등이 모두 연관이 있다.   
7. 과도한 복부 수술
과민성장증후군 환자들은 과도한 수술을 받을 위험이 있다. 한 연구에서 과민성장증후군은 독립적으로 높은 비율로 담낭절제술, 충수돌기 절제술, 자궁절제술과 연관이 있었다. 이에 대한 자세한 설명은 어렵지만, 이 과도한 수술의 일부는 과민성장증후군의 증상을 담석이나 자궁근종 같은 기질적 질환에서 일어나는 소견으로 착오된 것을 반영하는 것 같다. 또한, 과민성장증후군은 수술에 이르는 많은 특정질환에 잘 걸리게 할 수 있다는 것이 가능하다. 예를 들면, 변비는 담석의 위험도 증가와 연관이 있고 월경과다와 자궁내막증은 과민성장증후군과 연관이 있다. 비록 일부 외과의사들이 과민성장증후군 증상의 환자들이 복강수술에 잘 반응한다고 여전히 믿지만, 한 연구에 따르면 담석으로 담낭절제술을 받은 환자에서 과민성장증후군이 없는 환자들보다 삶의 질 개선이 낮았다고 한다.
 

 진 단
경고 증상(또는 적색깃발)이 있는 과민성장증후군 증상을 나타내는 환자들은 즉시 검사를 받는 것이 합당하다. 경고 증상에는 위장관 출혈 병력, 이상 체중감소, 원인미상의 구토, 진행성 연하곤란, 염증성장질환, 셀리악병, 빈혈의 증거, 악성질환의 가족력과 고령에서 새롭게 발생한 증상들이 있다(그림 1).

그러나 이러한 경고 증상들은 진단적 유용성이 낮으며 과민성장증후군 환자들에서도 종종 보고되고 있다. Rome III기준에 경고증상이 없는 것을 추가하면 진단의 특이도는 95%이상으로 증가하지만 양성예측도는 보통의 수준이 된다. 야간증상이 과민성장증후군에서 흔하고 Rome III기준과 병합한 연구에서 기질적 질환과 과민성장증후군을 감별하는 능력에서 개선이 없었다. 그러나, 대부분의 의사들은 통증에 의해 야간에 깨는 환자들과 야간설사를 하는 환자들에서는 검사를 하려고 한다. 음성의 대장내시경 검사 결과가 과민성장증후군 진단에 반드시 필요한 것은 아니지만, 50세 이상의 환자들은 이전에 대장내시경 검사를 시행 받지 않았었다면, 특히 대장암과 현미경적 대장염 같은 다른 질환들을 배제하기 위해서 대장내시경 검사가 필요하다. 고령자에서 과민성장증후군이 발생할 수 있지만 기질적 질환의 위험도 나이가 들어가며 증가한다. 
체계적 문헌고찰과 무작위대조군 연구들이 과민성장증후군 진단법의 효율을 평가하였다. 과민성장증후군 환자들은 과민성장증후군이 아닌 대조군과 비교할 때 대부분의 기질적 질환의 위험도 증가가 없었다. 혈청, 대변분석, S상결장경 검사를 포함한 표준 검사 방법으로 양성 진단전략을 비교한 무작위 대조군 연구에서 셀리악병, 염증성장질환, 대장암 검출이 없었고 삶의 질, 증상들, 환자의 만족도에서 차이가 없었다. 비용은 검사 시행 군에 배정된 사람에서 높았다. 따라서 일상적인 표준 검사는 비경제적이며 비정상적 질병행동을 강화하는 위험을 수반하고, 또한 그 진단과 무관한 새로운 소견도 있었지만, 더 비싸고 위험한 검사를 촉발할지도 모른다.
비특이적 이지만 C 반응 단백질의 증가가 비록 소수이지만 크론병을 나타낼 수 있다. 한 메타분석에 의하면 C 반응단백질 0.5mg/dL 또는 분변 calprotectin 40ug/g 이하인 과민성장증후군의 증상을 시사하는 사람들에서 염증성장질환의 가능성은 1%이하였다.
경고증상이 없는 전형적 과민성장증후군 증상이 있는 경우에 영상학적으로 또는 소장캡슐내시경으로 소장을 평가하는 것은 효율성이 매우 낮다. 소장 세균 과다증식증(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)과 유당 불내성을 확인 하기위한 수소호기검사는 일상적으로 시행하지는 않는다. 23-seleno 25-homotaurocholic acid(SeHCAT) 검사에 의해 진단되는 담즙 흡수불량증이 일부환자들에서 IBS-D의 증상을 설명하는데 제안되었다. 그러나 한 전향적 연구가 과민성장증후군 Rome III 기준을 충족시키는 108명의 환자들 중 거의 25%에서 SeHCAT 저류 이상이 있음을 확인하였다. 설사가 지속되는 경우 대장내시경적 조직검사를 고려할 수 있으며 이는 미세현미경적 대장염이 IBS-D의 증상과 유사하기 때문이다. 하지만 한 단면 연구에 의하면 대장 조직검사의 효율은 단지 1.5%이었다. 또 다른 연구는 설사환자들에서 미세현미경적 대장염을 예측하는 강한 예측인자들로 자가면역질환의 동반, 50세 이상, 새로운 약물의 최근 사용을 보고하였다. 과민성장증후군과 만성변비가 있는 환자에서 출구폐쇄형 배변장애(골반저 근육 이완장애)를 고려 해야 하며 이는 되먹임 치료에 반응할 수도 있기 때문이다.
셀리악병 관리에 대한 가이드라인은 혈청검사를 과민성장증후군 증상이 있는 환자에서 선별검사로 추천한다. 한 메타분석에서 조직검사로 진단된 셀리악병의 유병율이 과민성장증후군 환자들의 모든 아형에서 대조군에 비해 높음을 보였다. 그러나, 미국이 경우 과민성장증후군에서 셀리악병의 선별 검사의 유용성은 현재로는 명확하지 않다.  
과민성장증후군을 양성으로 진단하는 객관적 검사가 혈청(세균산물에 대한 항체), 대변과 호흡에서 휘발성유기화합물을 이용하여 활발히 연구 중에 있지만, 진단적 유용성은 아직 정립되지 않았다. 
요약하면, 과민성장증후군의 진단은 적색깃발의 경고증상이 없다면 Rome 기준에 따른 병력으로 할 수 있다. 이러한 상황에서 경험적 치료에 반응하는 환자들은 셀리악병 혈청 검사외에 추가 진단 검사를 할 필요가 없다. 경험적 치료에 반응이 없는 환자들은 우세한 증상에 기반하여 더 광범위한 검사를 받아야 한다. 
 

치 료
1. 교육과 정서적 지지
과민성장증후군은 평생 가는 질환의 경향이 있으며 좋은 의사-환자 관계가 가장 좋은 치료를 제공하는 열쇠이다. 과민성장증후군의 환자들은 의사들이 이 질환에 대해 매우 부정적인 믿음을 갖고 있다고 종종 여기기 때문에 이러한 인식 자체가 최선의 치료를 방해한다. 좋은 의사-환자 관계가 의료 기관 이용 감소와 연관이 있다. 
환자가 의료기관을 방문했을 당시에 그 방문 이유를 아는 것이 중요하다. 그 이유들로는 새로운 삶의 스트레스 요인, 식이와 약제 변경으로 악화인자, 중증질환에 대한 공포 증가, 치료 가능한 정신적 질환의 발생 등 다양 할 수 있다. 최적의 안정을 제공하기 위한 측면에서 우선 환자 교육 후 그들을 능동적으로 안심시키는 것이 중요하다. 환자들은 그들의 증상이 생기는 이유를 알기 원하며 또한 그들의 증상이 실제로 타당하다는 설명을 듣기 원한다. 특별한 교육 수업이 유용한 치료로 이득이 있는 것으로 무작위 대조군 연구에서 증명되었다.
동반되는 증상의 중증도에 따른 단계적 치료 접근법이 유용한 안내를 제공한다(그림 2.)

2. 식이와 생활방식
과민성장증후군의 표준치료는 전형적으로 고-섬유식이 이었다. 무작위대조군 연구의 한 메타분석에서 ispaghula와 같은 용해성 식이섬유(psyllium hydrophilic mucilloid; ispaghula husk)는 NNT(number needed to treat) 7로 전반적인 이득이 있지만, 불용성 식이섬유는 위약보다 더 낫지 않다. NNT는 치료의 유효성 평가에 사용되며, 하나의 추가 이득을 얻기 위해 치료가 필요한 환자수이다. 섬유소는 통증에 도움이 되지 않지만 변비에 도움이 될 수 있고 때때로 묽은 변을 단단하게 할 수 있다. 섬유소 보충은 팽만감, 가스, 통증을 줄이기 위해 낮은 용량으로 시작하고 용량을 매우 서서히 증량 하여야 한다. 목표가 대략 섬유소 10~15g일 경우 1주~2주마다 3g씩증량하여야하며 대개 분말 섬유소 큰 숮가락 1개는 약 6g을 포함한다. 전체 용량에 도달하는데 2주~4주에 걸쳐 증량을 추천한다. 
일부 환자에서 배제식이가 유용할 수 있다. 과민성장증후군의 일부 환자에서 fermentable oligo-, di-, and mono-saccharides and polyols (FODMAPs)이 발효와 삼투압 효과로 인해 증상을 악화시키기 때문에 저-FODMAPs식이를 치료 방법으로 사용하게 되었다. 저-FODMAPs식이를 정상의 호주 시골 식이에 비교한 교차 무작위 대조군 연구에서 전반적 증상, 팽만감과 통증 수치가 저-FODMAPs 식이에서 유의하게 감소했다. 저-FODMAPs과 전통적 식사 조언(소식, 규칙적인 식사와 비-용해성 섬유소, 기름진 음식과 카페인 피하기)의 비교연구에서 두 치료군 사이에 증상반응의 유효한 차이가 발견되지 않았다. 다른 한 연구에 의하면 복통, 팽만감, 배변빈도와 일관성(대변 형태)과 급박변은 저-FODMAPs식이에서 통계적으로 유효하게 개선되었다. 저-FODMAPs식이의 장기 사용으로 해결되지 않은 문제들이 있다. FODMAPs 을 함유하는 음식의 재섭취시 증상에 대한 효과와 지속적인 FODMAPs 제한 식이의 장내미생물에 대한 유해한 효과들이다. 후자는 한 무작위 대조군 연구에서 유산균의 동시 투약으로 원상회복이 가능한 것으로 나타났다. 
또한 글루텐 불내성이 관련될 수 있으며, 셀리악병으로 확진되지 않은 과민성장증후군 환자들에서 진행된 무작위 대조군 연구에서 무-글루텐 식이가 68%로 적절한 증상 조절을 했으며 위약군 에서는 40%이었다(P<0.001). 글루텐 포함식이가 특히 HLA-DQ2/8 양성인 설사형 과민성장증후군(IBS-D) 환자인 경우 소장의 투과도를 증가시켰으며, 이는 장관내 세균이 장관 점막에서 면역반응 활성화를 가능하게 할 수도 있음을 나타낸다. 과량의 프룩탄(fructan, polysaccharide)을 함유하는 밀과 같이 과민성장증후군 환자에서 무-글루텐 식이의 잇점에 대한 일부 설명으로 FODMAPs 섭취의 감소일 수 있을 것이다. 저-FODMAPs과 무-글루텐 식이 병합을 저-FODMAPs 식이 단독과 비교한 연구에서 무-글루텐 식이의 이득이 없었다고 한다. 
신체적 활동은 위장관 통과시간을 증가 시키며, 권장된다. 운동은 과민성장증후군의 증상을 개선시키는 것으로 나타났다. 신체 운동량을 증가시키는 군에 속한 참가자들은 증상의 중증도가 시작점의 증상 점수보다 유효하게 개선되었지만, 신체 운동량을 유지시킨 군에서는 증상의 악화를 더 많이 경험했다고 한다.  
3. 약물 치료
1)항콜린성 및 항경련 약제
무작위 대조군 연구의 한 메타분석연구에서 항경련제는 NNT는 5로 과민성장증후군 치료에서 위약보다 우수하였다. 전반적으로 복통과 전체 증상의 개선이 있었지만, 대부분 연구들의 질이 낮았고, 결과가 혼합되어 있었고, 출판 편향을 배제할 수 없었다. 더욱이 미국에서는 항콜린, 항 경련제들 만을 사용할 수 있다. Otilonium과 특정 선택적 칼슘통로차단제 (pinaverium)를 포함하는 항콜린, 항경련제제가 아닌 약제들도 효과가 있는 것으로 나타난다.
또한, peppermint oil이 과민성장증후군에서 전반적 증상과 복통에 효과적이고 내성이 있으며 NNT는 3이다. Peppermint oil의 상용 용량은 식전 30분에 180mg~200mg씩 1일3회이고 부작용은 가슴쓰림, 항문주위 작열감과 드물지만 간질성 신염이 있다. 
2)완하제 
변비형 과민성장증후군(IBS-C)에서 완하제의 효능은 불분명하다. IBS-C 환자들에서 시행한 무작위 대조군 연구에서 삼투성 하제인 polyethylene glycol이 배변빈도를 유의하게 증가시켰지만 복통에는 효과가 없었다. 자극성 하제는 예상되는 것보다 더 안전하지만 종종 복부 경련 또는 통증을 유발하고 과민성장증후군 환자에서 무작위대조군 연구가 없다. 
3)분비 촉진제
Lubiprostone이 소장상피세포의 chloride통로에 작용을 하는 반면 linaclotide와 plecanatide는 guanylate cyclase수용체에 작용을 하여 장내 체액분비를 자극한다. 만성변비(24ug 하루 2회)에 사용되는 것보다 저 용량의 lubiprostone (8ug 하루 2회)이 현재 IBS-C 여성에서 FDA 승인을 받았다. 그러나, IBS-C에서 위약군에 비해 전반적인 이득은 보통 정도이었다.  Linaclotide 는 IBS-C환자에서 2개의 3상연구가 290ug 하루 1회복용으로 진행되었으며, NNT가 7 또는 8이었다. Plecanatide가 2개의 무작위 대조군 연구에서 하루 3mg 또는 6mg 용량으로 사용되었으며 NNT는 8과14사이 이었다. Linaclotide와 plecanatide 모두 IBS-C에서 FDA의 승인을 받았다. 
4)오피오이드 수용체 작용약물
오피오이드 수용체는 위장관의 도처에서 발견되고 이곳에 작용하는 약제들이 통증의 지각을 개선하고 장 통과시간을 변화시킨다. Loperamide는 µ-오피오이드 수용체 촉진제이며 IBS-D에서 진행된 무작위 대조군 연구에서 효과가 있었지만 복통과 팽만감을 개선시키지는 않는다. 설사 후 복용하는 것보다 예방을위해 복용하였을 때 가장 효과가 있었다. Loperamide의 용량은 하루 2mg~16mg이며 고 용량도 안전하다. Eluxadoline은 δ-, κ-, µ-오피오이드 수용체에 작용하는 신약이다. 최근 2개의 3상연구에서 IBS-D에서 75mg 또는 100mg 하루 2회 투약으로 위약보다 효과가 있었으며 그 반응율은 위약군 17%에 비해 27%(P<0.001)로 높았다. NNT는 7과 15 사이였다. 그러나 복통에 대한 효과는 없었다. 이 약제는 IBS-D로 FDA 승인을 받았지만 췌장염과 sphincter of Oddi의 경련이 있었다. 이전의 담낭절제술을 받은 환자에서 위험도가 증가한다. 그러므로 Eluxadoline 은 알코올 의존증 또는 기존의 췌담도 질환이 있는 경우에는 추천되지 않는다.
5)5-HT 수용체 길항제
Alosetron이 5-HT3길항제로 심한 IBS-D 여성에서 효과적이다. NNT는 8이다. 이 약제는
허혈성 장염과 심한 변비의 부작용 때문에 미국에서 철수하였다. 그러나, 장애를 줄 정도로 심한 IBS-D로 고통을 겪는 여성의 완화 전략과 위험도 평가를 거쳐서 alosetron이 재도입되었다. 0.5mg 하루 2회로 사용된 초기 사용 용량은 중심이 되는 연구에서의 용량(1.0mg 하루 2회)보다 낮았으며, 부작용의 발생도 더 낮았다. Ramosetron과 ondansetron은 거의 30년동안 오심과 구토의 치료제로 사용되어온 5-HT3 수용체 길항제들이며 안정성이 잘 확립되어 있다. Ramosetron의 무작위 대조군 연구에서 반응율은 위약군의 27%~32%에 비해 47%~51%로 높았으며(p<0.001), 일본에서 남성과 여성의 IBS-D에서 허가를 받았다. Ondansetron은 IBS-D의 교차 무작위 대조군 연구에서 실험되었으며 배변횟수, 일관성(대변 형태), 급박변이 유의하게 개선되었으나 복통은 개선되지 않았다.
6)항우울제 
한 메타분석에서 삼환계 항우울제가 과민성장증후군에서 전반적인 증상과 복통에 효과가 있는 것으로 나타났으며 NNT는 4이었다. 과민성장증후군에서 삼환계 항우울제를 사용할 때 저용량(10mg~25mg of desipramine or nortriptyline)에서 시작하여 매주 10mg~25mg씩 증량을 하여 초반에 50mg을 목표로 한다. 많은 환자들은 우울증이 동반되어 있지 않다면 최대 용량의 항우울제를 필요로 하지 않는다. 삼환계 항우울제는 변비를 유발하는 경향이 있으며 그러므로, IBS-D에서 가장 효과가 있을 것이다. 가장 흔한 부작용은 졸리움과 구강 건조이며 위약보다 삼환계 항우울제에서 더 흔하게 나타난다.
선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)는 과민성장증후군에서 위약보다 유의하게 더 많은 부작용을 유발하지 않는다. 한 메타분석에서 SSRIs의 전반적 이득을 보고하였으며 NNT는 4이었다. 그러나 개개 연구들의 소견이 일정하지 않았고 한 연구에서는 우울증이 없는 과민성장증후군 환자에서는 이득이 없다고 보고하였다. IBS-C환자에서 SSRIs가 더 이득이 있을 가능성이 있는데 소장의 통과를 촉진하기 때문이다. 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제 (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI)가 소수 증례들에서 효과가 있었지만 과민성장증후군에서 수행된 무작위 대조군 연구는 없다.
7)항생제
비흡수성 항생제인 rifaximin이 변비가 없는 과민성장증후군 환자에서 전반적인 증상과 팽만감에 위약보다 우수하였다. 그러나, NNT는 11이었고 치료효과는 보통이었다. 사용된 용량은 550mg 하루 3회 14일 이었다. 치료 후 10주까지 안정적인 이득을 보였다. 증상 재발에 대한 치료로 rifaximin 2회 과정까지 더 사용할 수 있었으며 위약군에 비해 효과가 있었다. 이 약제는 현재 IBS-D의 치료에 FDA 승인을 받았다.
8) 유산균
대장 장내 세균총의 이상이 과민성장증후군 발생에 연관이 있을 것이라 제안되었으며, 이로 인해 공생하는 세균의 공동체를 바꾸려는 시도로 유산균 사용에 대한 지대한 관심이 유발되었다. 한 메타 분석에서 비록 연구들간에 상당한 이질성이 있었고, 다른 균주와 종들이 사용되었지만 유산균의 NNT는 7로 보고하였다. 유산균의 특별한 이득을 확신하기에는 어려웠다. 
9) 통증 수용체 작용 약물
과민성장증후군에서 pregabalin 225mg 하루 2회 사용한 연구에서 12주에 위약군과 비교시 증상 개선의 이득이 없었다(46% vs. 35%, P=0.35). 하지만 통증 점수는 유의하게 감소되었다(28.5 vs. 42.2, P=0.008). Pregabalin은 IBS-D에서 효과를 보였지만 IBS-C에서는 효과가 나타나지 않았다. Gabapentin으로 치료한 과민성장증후군 환자에서 직장의 순응도가 유의하게 증가하였을 뿐만 아니라 팽만감과 통증에 대한 높은 감각 역치를 보였다. 그러므로 이들 중 어느 것이든 고질적인 통증 또는 팽만감이 있는 환자에서 사용될 수 있을 것이다. 
10) 개발중인 신약들
Tenapanor는 나트륨-수소 이온 교환체에 작용하는 약제이다. 50mg 하루 2회 용량 사용이 IBS-C의 2상 연구에서 배변횟수의 증가와 복통의 개선에서 NNT 4로 효과가 있는 것으로 나타났다. 
Ibodutant 는 뉴로키닌 수용제-2 길항제로 IBS-D 에서 장관 운동에 효과가 있을 것 같고 하나의 2상 무작위 대조군 연구에서 실험되었다. 10mg 하루 1회 용량으로 단지 여성 환자들에서만 나타났지만 전반적 증상과 복통의 개선이 위약군에 비해 우수하였다. 
또한 비만세포(mast cells)를 표적으로 하는 것이 효과가 있을 수도 있으며 ebastine (histamine-1 수용체 길항제)이 위약과 비교시 더 높은 증상 개선의 경향을 보였다(39% vs. 11%, P=0.02). Mesalamine 이 과민성장증후군에서 mast cell을 또한 억제할 수도 있을 것이지만 2개의 무작위 대조군 연구가 이득을 증명하는데 실패하였다. 
Colesevelam 또는 colestipol과 같은 담즙산 흡착제, 담즙 수송체 억제제와 췌장효소 보충제를 포함하는 다른 치료가 있으나 무작위 대조군 연구가 없다. Enterosgel 은 organosilicon 화합물이며 다공성 젤 같은(porous gel-like) 구조물로 장내물질을 흡수할 수 있을 것이다. IBS-D환자에서 시험 중에 있다. 
4. 심리 치료
심리치료, 최면치료와 인지행동치료가 과민성장증후군에서 유용한 치료로 제안되었다. 무작위 대조군 연구들의 한 메타분석은 이들 치료들이 일반 치료 또는 대기중인 대조군들 보다 우수하였다고 결론을 지었다. 다른 심리치료로 스트레스 관리, 마음 챙김 명상치료와 요가(yoga)가 연구되었으나 그 효과는 아직 명확하지 않다. 이용 가능한 문헌에 근거하여 난치성의 증상과 심리적 장애가 있는 과민성장증후군 환자들이 이러한 치료에 반응할 가능성이 많은 것으로 나타났다. 질병의 과정 에서 심리치료의 빠른 도입이 효과적인지는 명확하지 않다. 심리적 치료의 장점은 초기의 비싼 비용에도 불구하고 장기적인 이득이 그 비용을 상쇄할 수도 있을 것이다. 
5. 대체 의학 요법
많은 다른 대체 의학 요법들이 과민성장증후군에서 사용되고 있다. 2개의 무작위 대조군 연구에서 중국 한약(7 또는 20개의 약초 조합으로 구성)이 위약보다 우수함을 보였다. STW5로 알려진 iberogast와 서양고추나물(St. John’s wort)이 과민성장증후군에서 위약-대조군 연구에 사용되었다. Iberogast는 다양한 식물 추출물(bitter candytuft, chamomile, peppermint, caraway fruit, licorice root, lemon balm leaves, celandine, angelica root, and milk thistle)의 조합물이다. STW5는 위약보다 우수했지만, 서양고추나물은 효과가 없었다. 과민성장증후군의 여성에서 진행된 한 무작위 대조군 연구에서 melatonin이 위약보다 유의하게 높은 증상 반응율을 보였다. 한 메타분석이 침술이 약물치료보다 우수하다고 보고하였지만 증상개선에서 가짜 침술(sham acupuncture)대조군 보다 더 효과적이지 않았다. 장내 미생물총 이식이 과민성장증후군의 일부 환자에서 흥미를 끌었지만 실험단계이다. 최근 무작위 대조군 연구에서 3개월에 NNT는 5이며, 높은 반응율(65.6% vs. 42.9 % with 위약군, P=0.049)을 보였지만 12개월(56.4% vs. 35.7%, P=0.075)까지 지속되지는 않았다. 
 

맺 음 말
과민성장증후군 환자에서 사망률의 증가에 대한 증거는 없다. 임상에서 일단 과민성장증후군으로 진단이 되면 장기간의 추적관찰에도 불구하고 대개 수정할 필요는 없다. 평균 29년 추적 관찰한 과민성장증후군 환자들 중 진단 15년후에 단지 9%에서 기질적 질환이 발생하였다. 과민성장 증후군으로 진단된 75명을 10년~13년 추적관찰 후에도 그들의 증상을 설명할 만한 다른 것은 없었으며, 92%에서 증상이 소실되지 않았고, 47%는 반복적인 대장 검사를 받았으나 소용이 없었다. 일부 과민성장증후군 환자는 시간이 지남에 따라 자연적으로 증상개선이 있었지만 대개는 재발되는 질환이다. 과도한 심리장애, 불안과 장기간의 통증은 불량한 예후를 시사한다.
 

참고 자료 및 문헌 
1. Sleisenger-and-Fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease, 11th ed. Vol 2, page 2008-2020.
2. Choi Y, Youn YH, Kang SJ et al. 2025 Seoul Consensus on Clinical Practice Guidelines for Irritable Bowel Syndrome. J Neurogastroenterol Motil 2025; 31: 133-169.