렌비마, 혁신성 인정 속 ‘2차 치료제’ 선정이 관건

공식 2차 치료제 부재…넥사바 순차 치료 가능성 주목

기사입력 2019-10-16 17:45     최종수정 2019-10-17 09:31 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

간암 치료제 시정은 2007년 전후로 나뉜다고 해도 과언이 아니다. 최초의 경구용 간암 치료제인 넥사바(성분명: 소라페닙)이 개발됐기 때문이다. 이후 1차 치료 단독요법으로 수니티닙, 브리가닙, 리니파닙 혹은 넥사바와의 병용 요법 등이 넥사바 대비 비열등성을 입증하고자 노력했지만, 모두 실패했다.

그러나 10년 만에 새로운 절제불가능 간세포성암(uHCC) 1차 치료제로 렌비마(성분명: 렌바티닙)가 등장했다. 넥사바와의 비열등성을 입증하지 못한 다른 치료제들과는 달리 렌비마는 어떻게 임상 연구의 목적을 달성할 수 있었을까.

(왼쪽부터)서울아산병원 종양내과 유창훈 교수, 세브란스병원 소화기내과 김승업 교수▲ (왼쪽부터)서울아산병원 종양내과 유창훈 교수, 세브란스병원 소화기내과 김승업 교수

16일 그랜드 인터컨티넨탈 서울 파르나스에서 개최된 ‘렌비마 간세포암성 1차 치료제 급여 적용 기념 미디어 세션’에 참석한 유창훈 교수(서울아산병원 종양내과)는 “그 이유는 VEGFR 1-3 및 FGFR 1-4를 이중으로 억제하기 때문”이라고 말했다. FGFR이 활성화되는 과정에서 내성이 활성화되는데, 렌바티닙은 이도 억제하면서 약제의 효과를 유지한다는 것.

렌비마는 임상 3상인 REFLECT 연구를 통해 다방면에서 넥사바 대비 비열등성 또는 우월성을 확인했다. 전체 생존기간(OS)에 대해서는 비열등성을 최초로 확인했으며, 무진행생존기간(PFS)은 렌바티닙이 7.4개월로 3.7개월인 소라페닙 대비 2배 가량 높았다. 객관적반응률(ORR) 역시 렌바티닙이 24.1%로, 소라페닙의 9.2%보다 한참 앞선 수치를 나타냈다.

주목할 만한 부분은 렌바티닙을 1차로 썼을 때와 소라페닙을 1차로 썼을 때 예후를 비교한 부분이다. 비교 결과, 렌바티닙 치료 후 후속 치료를 받은 환자군의 OS가 소라페닙 군에 비해 우수했다.

김승업 교수(세브란스병원 소화기내과)는 “렌바티닙을 1차로 썼을 때 효과가 우수한 것이 임상을 통해 나타났지만, 국내에서 렌바티닙 이후 2차로 쓸 수 있는 약제는 현재 명시된 것은 없다”라며 “해외 글로벌 가이드라인에서는 렌바티닙 이후 후속 치료로 여러 약제들을 분명히 제시하고 있는 것과 비교하면 상당히 안타까운 부분”이라고 말했다.

2018 미국 NCCN 가이드라인에서 렌바티닙은 간세포성암 1차 치료로 권고됐으며, 후속 치료로 소라페닙이 권고됐다. 호주는 이전 TKI 제제 실패 환자에 레고라페닙을 권고하고 있으며, 캐나다는 렌바티닙 이후 레고라페닙 또는 카보잔티닙을 후속 치료로 승인했다.

국내 소라페닙의 적응증은 ‘진행성 간세포암’이라고만 명시돼있기 때문에 2차로 사용되는 것이 불가한 것은 아니지만, 국내 대한간학회 가이드라인에서는 렌바티닙 이후 2차 치료와 관련해 소라페닙을 언급한 부분은 없다.

렌바티닙-소라페닙으로 이어지는 순차 치료에 대한 임상적 근거는 아직 확립되지 않았다. 해당 순차 치료의 유용성을 평가한 공식적인 임상 연구가 없기 때문이다. 단, 렌바티닙을 1차 또는 2차로 사용했을 때 유의한 효과를 보였다는 리얼월드 데이터는 공식화된 건수를 포함해 일본에 14건 가량 존재한다.

이와 관련해 김 교수는 “일본의 리얼월드 데이터는 REFLECT 연구와 비교해 반응률 측면에서 큰 차이는 없는 것으로 알고 있다”라고 말했다. 일본은 현재 주치의의 판단에 의해 렌바티닙의 2차 치료제로 소라페닙을 처방할 수 있다.

그럼 1차 치료제의 선택 기준은 무엇일까. 유 교수는 “1차 치료제는 환자의 내외과적 상황에 따라 선택해야 한다”며 “렌바티닙의 장점은 반응률이 좋다는 것이다. 만약 환자의 상태를 봤을 때 종양이 담도를 누르는 것을 빨리 해결해야 하는 상황이면 렌바티닙을 쓰는 것이 맞다”고 말했다.

렌바티닙 후 스티바가와 같은 약을 사용하는 안에 대해서는 “이것은 더 연구가 필요한 부분이다. 단 이 점을 확인하기 위해 임상 3상까지 진행할 필요는 없고, 추후 의사들의 경험과 리얼월드 데이터가 쌓이면 확인할 수 있다고 본다”고 유 교수는 설명했다.

한편, 렌바티닙은 진행성이고 간 기능이 유지되는 절제불가능한 간세포암 1차 치료에서 보험이 적용된다.

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