"SGLT-2 억제제, 당뇨 동반 NAFLD에 권고…전망 밝다"

이원영 교수 “인슐린 저항성 간접 호전…심혈관·신질환에도 두각”

기사입력 2020-09-07 06:00     최종수정 2020-09-07 06:39 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

당뇨병과 비알코올성 지방간질환(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 많은 부분에서 교집합을 이룬다. 당뇨병 환자에서의 NAFLD 유병률은 약 50~70%로, 비당뇨병군 대비 2배 정도 많이 발생하는 수준이다. 비만, 당뇨병, 지방간은 서로 밀접히 관련되며, 최근에는 심혈관질환, 신장질환과의 관련성도 보고되고 있다. 지방간이 발생하는 근본적인 원인은 비만과 인슐린 저항성 때문인 것으로 알려져 있다.

이런 상황에서 최근 대한당뇨병학회 지방간연구회는 당뇨병 환자에서 NAFLD 관리를 위한 진료 지침을 발표했다. 지방간연구회는 최근 지방간 환자들이 많아지며 폭넓은 연구의 필요성에 따라 2015년 발족됐다. 이번 지침은 지방간연구회로서 처음 발표하게 된 진료 지침이며, 당뇨병 환자에서 지방간을 적극적으로 진단 및 치료하고자 하는 배경을 가지고 있다.

지방간연구회 회장이자 대한당뇨병학회 연구위원회 이사를 맡고 있는 성균관의대 강북삼성병원 내분비내과 이원영 교수는 “지방간연구회는 당뇨병 환자에서 발생되는 지방간의 기전, 치료법 등을 연구하고 있으며, 금번 그간의 연구 내용을 모아 진료 권고안을 만들게 됐다. 당뇨병 환자에서의 지방간을 주제로 한 진료 권고안은 세계적으로도 많지 않은데, 연구회에 활동적인 분들이 많아 진행할 수 있었다”고 말했다.

금번 발표된 권고안에서 주목할 만한 부분은 약제 중 SGLT-2 억제제와 GLP-1 제제 등에 대한 내용도 담겼다는 점이다. SGLT-2 억제제의 경우, 심혈관계 기왕력이 있거나 심부전과 만성콩팥병에 고위험군인 NAFLD 동반 환자에서 초기 치료 옵션으로 고려될 수 있다고 권고됐다.

이 교수는 “이에 대한 근거는 동물 실험 데이터 및 일본 연구자들이 진행한 연구 등이 있다. 대표적으로 포시가(성분명: 다파글리플로진)는 RCT 연구에서 위약 대비 지방간을 감소시키는 결과를 보였고, 그 밖에도 여러 임상 연구들이 진행 중인 것으로 보고된다”고 말했다.

이어 “SGLT-2 억제제의 장점은 당뇨병 환자에서 체중을 줄일 수 있다는 것이다. 간접적으로 인슐린 저항성도 줄일 수 있는데, 소변으로 당을 배출시켜 혈당이 낮아지면 인슐린 저항성도 간접적으로 호전시킬 수 있는 중요한 기전을 가지고 있다. 기전 상으로 기대가 되는 약이며, 단 지방간에 대한 근거는 더 필요할 것으로 보인다”고 설명했다.

더불어 “SGLT-2 억제제는 앞으로 NAFLD에 적용될 가능성이 있다고 본다. 현재 실험적인 연구를 진행하고 있거나 인체 임상 연구 역시 진행 중이지만 좋은 임상 결과들이 나와있기 때문에 충분히 전망이 밝다. 아직 확고한 진료 권고 수준까지는 아니지만 임상 의사들은 대부분 SGLT-2 억제제와 같은 치료제를 선택할 경향이 점점 높아질 것이라고 인지하고 있다”고 말했다.

지침에서는 SGLT-2 억제제 외에 GLP-1 유사체도 권고됐다. GLP-1 유사체는 주사제가 주이지만, 최근에는 경구 약제로도 제형이 개발된데다 체중 감량과 심혈관질환 발생 위험을 낮추는 기전에 따라 많은 각광을 받고 있다.

이 교수는 “GLP-1 유사체도 마찬가지로 지방간 감소 효과가 일부 확인됐다. 당뇨병 환자에서 체중 감량 효과가 두 계열 약제에 모두 있고, 심혈관질환 발생 위험을 낮춘다는 공통점이 있다. 또한 신장 보호 효과도 두 약제 모두 보고되나, 주로는 SGLT-2 억제제의 효과가 우월하게 보고된다. 두 계열 약제 모두 지방간 개선 효과가 보고되었으나, 보다 확고한 검증이 더욱 필요할 것 같다”고 전했다.

SGLT-2 억제제는 이번 NAFLD 관리 지침과 더불어 다양한 가이드라인에서 권고되고 있다. 특히 당뇨병의 치료 목표는 당뇨병 자체만의 치료를 넘어 동반된 합병증의 총체적인 관리를 목표로 나아가는 모양새다.


이 교수는 “최근에는 비당뇨병 환자에서도 SGLT-2 억제제의 심혈관 보호 효과, 특히 심부전에 대한 효과가 보고됐다. 비당뇨병 환자에서 당뇨병 치료제를 투약해 심혈관질환 위험도를 줄이고 심부전으로 인한 입원율을 감소시켰다는 데이터를 보인 DAPA-HF 연구로, 심장내과 교수님들도 이에 대해 큰 관심과 기대를 가지고 있다”고 말했다.

이어 “또한 당뇨병 동반 여부와 상관없이 당뇨병이 없는 만성신부전 환자에서 신장 악화를 예방하는지를 평가한 DAPA-CKD 연구가 좋은 결과로 2020 유럽심장학회(ESC)에서 최근 발표됐다. 이런 부분들을 고려했을 때 추후 당뇨병이 없는 환자에서도 적응증이 추가되지 않을까라는 의견이 있다”고 전했다.

더불어 “특히 GLP-1 유사체와 SGLT-2 억제제 병용의 경우 두 약제 모두 심혈관 보호 효과가 있는데, 두 약제 병용 투여에 대해 허가사항이 추가된다면 더 많은 환자분들께 도움을 드릴 수 있을 것 같다. SGLT-2 억제제는 혈당을 낮추지만 혈중 글루카곤 농도가 높아지는 반면 GLP-1 유사체는 글루카곤을 낮춰주는 효과가 있다. 해당 조합은 대사적으로 상호 보완이 가능하면서 심장, 신장을 더욱 보호할 수 있을 것”이라고 설명했다.

올해로 설립 6년차인 지방간연구회. 회장직을 수행하고 있는 이 교수의 연구회 관련 활동 계획은 어떤 것이 있을까.

이 교수는 “2019년 10월부터 2년간 지방간연구회 회장을 맡고 있으며, 현재는 ‘지방간학’이라는 교과서를 만들고 있다. 내분비내과 교수님, 소화기내과 교수님들이 함께 집필 중이며 2020년 10월 발간을 목표로 현재 마지막 교정 작업 중”이라고 말했다.

또 “향후 대한당뇨병학회가 월례 온라인 집담회를 계획하고 있는데, 그 첫 번째로 지방간연구회가 시작할 계획이다. 작년 ICDM(대한당뇨병학회 국제학술대회)에서는 외국 저명한 교수님을 초청해 세션도 가진 바 있다. 올해 ICDM에서는 국내 연자들로 온라인 세션을 구성했으며 서로 정보 교류를 하는 모임 등을 계속적으로 하고자 한다”고 전했다.

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